Contoh : Surat Pernyataan Ke BPN

SURAT KUASA PEMECAHAN HAK MILIK

Yang bertanda tangan dibawah ini ; ----------------------------------------------------------------

No.	NAMA	UMUR	SUKU	PEKERJAAN	ALAMAT
1. 2. 3. 4. 5.	Syamsidar Salimar Tete Nursina	84 Tahun 75 Tahun 73 Tahun 72 Tahun	Tanjung Tanjung Tanjung Tanjung	Rumah Tangga Rumah Tangga Rumah Tangga Rumah Tangga	Bukittinggi Bukittinggi Bukittinggi Bukittinggi

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Menerangkan dengan surat ini memberi kuasa kepada : ----------------------------------------

ROSNA, Umur 78 tahun, Suku Tanjung, Pekerjaan Rumah Tangga, Alamat Bukittinggi

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

------------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA bertindak untuk menyelesaikan pemecahan Hak Milik No.476 (berasal dari tanah Pusako Tinggi milik Kaum) terletak dikelurahan Puhun Pintu Kabun Kecamatan Mandiangin Koto Selayan Kota Bukittinggi, dan selanjutnya bertindak menghadap ke Badan Pertanahan Nasional (BPN) Kota Bukittinggi, instansi pemerintah maupun swasta yang terkait untuk melakukan perbuatan-perbuatan hukum atau segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan yang seluas-luasnya tanpa terkecuali, sehubungan dengan pelaksanaan penyelesaian pemecahan tersebut, namun yang baik dan benar serta menguntungkan bagi PEMBERI KUASA hingga proses pemecahan selesai, dan Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitutie.

Bukittinggi, Agustus 2008

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Rosna 1. SYAMSIDAR

2. SALIMAR

3. TETE

4. NURSINA