Contoh : Surat Pernyataan Ke BPN

SURAT PERNYATAAN

( Berdasarkan Pasal 99 (1) Permenag/Ka. BPN No. 3 Th 1997 )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. SYAFRIDA

Umur : 49 tahun

Pekerjaan : PNS

Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat tinggal : Perumahan Bukittinggi Indah B/I, Bukittinggi

- bahwa saya akan membeli sebidang tanah yang telah terdaftar atas sertifikat Hak Milik Nomor: 239

Gambar Situasi tanggal 13 September 2007, Nomor 26/PL/2007 seluas: 121 M²

( seratus dua puluh satu )

Terdaftar atas nama 1. ATMOENIR

2. MISRIAL

Terletak dijalan :---------------------------------------------------------------------------------

Jalan :

Kelurahan/Desa : Pakan Labuah

Kecamatan : ABTB

Kota : Bukittinggi

Propinsi : Sumatra Barat

- Dengan ini menyatakan sebagai berikut :----------------------------------------------------

1. Bahwa dengan memperoleh hak tersebut saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut Undang-Undang No. 56/Prp/1960.

2. Bahwa dengan memperoleh hak tersebut saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee (guntai) menurut Peraturan Pemerintah Nomor 224 tahun 1961 dan Peraturan Nomor 4 tahun 1977.

3. Bahwa saya menyadari dengan sesungguhnya apabila pernyataan saya sebagaimana dimaksud pada point 1 dan point 2 tersebut tidak benar, maka tanah kelebihan atau tanah Absentee tersebut menjadi tanah objek landreform.

4. Bahwa saya menyadari bersedia menanggung semua akibat hukum apabila pernyataan diatas tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipedomani seperlunya.

Saya yang menyatakan

Hj. SYAFRIDA